Covid-19 salgınının hayatlarımızı ele geçirdiği günden beri “evde kal” çağrıları devam ediyor ve Volkan Yılmaz’a göre belki de insanlık tarihinde ilk defa herkes her gün aynı soruna uyanıyor.
Peki ya evde kalamayanlar? Koronavirüs salgını gerçekten de hepimizi eşit şekilde mi etkiliyor yoksa gün geçtikçe toplumdaki eşitsizlikleri daha görünür hale mi getiriyor? Doç. Dr. Yılmaz, salgın riskinin toplumda eşit paylaşılmadığına dikkat çekiyor ve bu eşitsizliğin ardında yatan dinamikleri tartışmaya açıyor.
Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Anabilim Dalı öğretim üyesi ve Sosyal Politika Forumu Merkez Müdürü Doç. Dr. Volkan Yılmaz ile COVID-19 salgınının sağlık politikalarını ve toplumsal eşitsizlikleri nasıl etkilediğine yönelik bir söyleşi gerçekleştirdik.
Çalışma alanınız sağlık politikaları ve sağlık sistemleri. Sizce farklı ülkelerin sağlık sistemleri Covid-19 pandemisi gibi geniş çaplı halk sağlığı krizlerine ne kadar hazırdı?
Her şeyden önce karşı karşıya kaldığımız Covid-19 pandemisi hakikaten bildiklerimizin ötesinde bir ölçekte ve hızda ortaya çıkan bir halk sağlığı krizi. Tarihteki en yakın örneğinin 1918 gribi olduğu söyleniyor. Her ne kadar tarihteki bu örneğin yaşandığı yıllarda devletlerin kapasitesi, ülkelerdeki sağlık örgütlenmesi ve bilgiye erişim hızıyla günümüzdeki durum arasında ciddi farklar olsa da, bu çapta ve hızda derinleşen bir krize sağlık hizmetleri sistemi özelinde tam manasıyla hazırlıklı olmak yine de kolay değildi herhalde. Böylesi bir halk sağlığı sorununa ne kadar etkin bir yanıt verileceği şüphesiz ki ülkedeki siyasi irade, maddi kaynaklar, insan kaynakları, kurumsal kapasite ve toplumsal güven ile yakından ilişkili. Bunlardan kurumsal kapasitenin özellikle önemli olduğunu düşünüyorum.
“Pandemiyle mücadelede sağlık hizmetleri sistemi en son durak olmalı”
Kurumsal kapasite neye karşılık geliyor?
Kurumsal kapasiteden kastım hem politika geliştirme hem de bu politikaları uygulayabilme kapasitesi. Bu noktada ilk olarak herkesin aklına sağlık hizmetleri sistemi geliyor; fakat sağlık hizmetleri sistemini bu tür bir sorunla mücadelede en son durak olarak görmek lazım. Şu dört unsur ise çok daha önemli ve öncelikli: Halk sağlığı alanında bilimsel açıdan güçlü ve özerk enstitülerinin bulunması, bu enstitülerin işleyen erken uyarı sistemlerinin olması, siyasi otoritelerin bu enstitülerden gelen kanıt temelli uyarıları önleyici politikalara hızla dönüştürebilmeleri ve bu politikaları halka açıkça anlatmaları. Burada bilimsel özerkliğe sahip bilim insanları ve kamu yararını gözetme yükümlülüğü bulunan siyasilerin bir arada işlev görmesi gerekir. Dünya Sağlık Örgütü de bu tür halk sağlığı krizlerinde toplum, siyasi otoriteler ve bilim insanları arasındaki sağlıklı iletişimi, önleyici müdahalelerin başarıyla hayata geçirilmesinde en önemli belirleyici olarak görüyor. Bu model Almanya’nın şimdiye kadarki başarısını ve Robert Koch Enstitüsü’nün bu başarıdaki rolünü de açıklıyor. Tabi ABD’nin başarısızlığını da.
Fakat şu yanılgıya da düşmemek lazım. Politikaları yönlendirici girdiler yalnızca tıbbi bilimlerden gelemez. Daha doğrusu, herhangi bir bulgu doğrudan bir politika önlemini beraberinde getirmez. O zaman siyaset diye bir şey olmazdı, demokrasiye de gerek olmazdı. Hızlı karar almak gerekse de tüm toplumsal kesimlerin temsilcilerinin bu süreçte karar, bilgilendirme ve değerlendirme aşamalarında yer almaları önemli. Çünkü salgınlar yalnızca tıbbi değil, aynı zamanda sosyal olgular. Kimin ne açıdan kırılgan bir durumda olduğunu toplumsal kesimlerin temsilcileri hem tıp uzmanlarından hem de bazen siyasetçilerden daha iyi bilirler. Ayrıca özerk bilimsel kurumsal kapasitenin önemi yalnızca tıbbi bilimler için değil tüm bilim alanları için geçerli. Başta sosyal psikoloji, sosyoloji, ekonomi, klinik psikoloji ve sosyal politika gibi sosyal bilimlerin bu tür salgınlar sırasında ve sonrasında politika süreçlerine yapabileceği katkı da muazzam.
“Koruyucu ve önleyici adımların gecikmesi İtalya’da yaşananların sebebi”
Koruyucu ve önleyici adımlarda elde edilen başarı, sağlık hizmetleri sisteminin nasıl bir ortamda işlev göreceğini belirliyor. Bu adımlarda başarı kaydedilmişse, sağlık sistemi de olağan bir seyirde tedavi edici ya da palyatif işlevlerini yerine getirebiliyor. İtalya deneyimi bu açıdan çok öğretici. Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlık hizmetleri sistemi performans sıralamasına göre İtalya dünyanın en başarılı ve eşitlikçi sağlık sistemlerinden birine sahip. Buna rağmen, koruyucu ve önleyici adımların atılmasında yaşanan gecikme İtalya’da ciddi bir insani felaketle sonuçlandı. Sağlık sisteminin bu felaketi durdurabilmesi mümkün değil, çünkü herhangi bir sağlık sisteminde yoğun bakım yatak kapasitesi ya da sağlık personeli planlamasını böyle bir krizin olabileceğini öngörerek yapamazsınız. Bizde de nüfus başına düşen yoğun bakım yatak sayısının yüksek olmasının altında yatan neden böyle bir krize hazırlıklı olmak değildi. Durum böyle olunca, belirli bir zamanda hastane bakımına ihtiyaç duyan kişi sayısında yaşanan beklenmedik hızlı artış, sağlık sistemlerinin kitlenmesiyle sonuçlanır ve İtalya’da sonuçlandı da. Bu koşullarda ise kısıtlı kaynakların kimin yararına kullanılacağı gibi zor etik meseleler baş gösteriyor.
“Salgının seyri iyileşmeden normalleşmenin külfetleri yüksek olabilir”
Salgını “büyük eşitleyici” olarak değerlendirebilir miyiz? Sizce salgın toplumsal eşitsizlikleri nasıl etkiledi?
Bir açıdan, evet; tüm insanlığın tek bir virüsten bahsettiği, o virüsle enfekte olmaktan ürktüğü ve virüsün çaresinin bulunmasını beklediği bir durumdayız. Prenslerden hastabakıcılara, siyasetçilerden bakım kurumunda yaşayan yaşlılara kadar herkesi tehdit eden bir halk sağlığı sorunu bu. Bir diğer açıdan ise hayır; çünkü salgının yarattığı riskle aynı yerden karşı karşıya kalmıyoruz. Toplumdaki konumumuz hem riskin boyutunu hem de riski idare edebilme olanaklarımızı şekillendiriyor. Hele bir de salgınla mücadele politikaları zayıfsa veya seçici bir koruma sağlıyorsa, o zaman salgın ilk günlerdeki büyük eşitleyici görüntüsünden giderek sıyrılıyor ve mevcut eşitsizliklerin üzerindeki bir büyütece dönüşüyor. Henüz salgının seyrinde iyileşme görülmeyen birçok ülkede normalleşme çanları çalmaya başladı bile. Bu durumda normalleşmenin külfetleri yüksek olabilir ve bu külfetler muhtemelen toplumlarda pek de adil paylaşılmaz.
ABD’de yapılan araştırmalarda virüsün toplumun alt tabakalarında, Latinlerde ve siyahlarda daha öldürücü olduğu gözlemleniyor. Sosyal eşitsizlikler nedeniyle salgından bazı kesimlerin daha çok zarar görmesi nasıl yorumlanabilir?
Halk sağlığı araştırmaları uzun yıllardır toplumsal eşitsizliklerle sağlık eşitsizlikleri (örneğin gelir durumu ile diyabete yakalanma riski) arasında ne kadar kuvvetli bir ilişki olduğunu farklı boyutlarıyla ortaya koyuyor. Bu tür çalışmalarda toplumsal cinsiyet ve sosyo-ekonomik statü gibi tüm toplumlarda belirgin olan toplumsal eşitsizlik türleri değerlendirmeye katıldığı gibi, bazı ülkelerde daha belirgin olan toplumsal eşitsizlik türleri (örneğin ABD’de siyahlar ve Latinlerin durumu) üzerine de çalışılır. Her ne kadar toplumsal eşitsizliklerle sağlık eşitsizlikleri arasındaki ilişkileri gösteren epeyce çalışma olsa da, ilişkinin yönünü, nedenselliğini ve nedenselliği açıklayan mekanizmaları çözmek pek kolay değildir. Bu aşamada elimizde yeterli çalışma olmadığı için Covid-19 pandemisinin toplumsal eşitsizliklerle ilişkisiyle ilgili ancak akıl yürütebiliriz.
Virüse ilişkin öncelikle şunu biliyoruz: Covid-19 insanlar arasında yakın temasla bulaşıyor. Bu yüzden de teması kesmeye çalışıyoruz. Peki, hangi toplumsal kesimler için teması kesmek olanaksız ya da çok daha zor ve maliyetli? Yanıtın ilk olarak sektörel bir boyutu var. Sağlık çalışanlarının evde kalmaları olanaksız. Sağlık çalışanları kimler? Elbette hekimler, fakat hekimler kadar hemşireler, bakım elemanları, tıbbi sekreterler, temizlik görevlileri ve diğer sağlık ve bakım çalışanları. Bu hizmet alanının epeyce katmanlı bir istihdam yapısına sahip olduğunu gözden kaçırmamak lazım. Hekimleri korumak şüphesiz çok önemli fakat tüm sağlık çalışanlarını ayrım gözetmeden korumak lazım.
“Kargo ve gıda perakende sektörü çalışanları koruyucu önlemlerde önceliklendirilmeli”
Sektörel boyut sınıfsal boyutla da birleşiyor. Geçen günlerde Sciences Po’dan Bruno Palier ile Hertie’den Anke Hessel, Fransa ve Almanya’da salgın sonrası değişen işgücü piyasasına ilişkin değerlendirmelerini bir webinarda sundular. Bu tespitlerin başında şu geliyordu: Evden çalışanlar arasında üniversite mezunu ve yüksek gelirli kişilerin oranı toplumun geneline göre çok daha yüksek. Kimler evde kalamıyor? Mesela kargo ve perakende sektörü çalışanları. Bu sektörler salgından zararlı çıkmadılar. Dışarıda olanlar da bu sektörün yöneticileri değil, en alt kademelerinde çalışan kişiler. Tüm bu yüksek risk altındaki toplumsal kesimlerin koruma önlemlerinde önceliklendirilmeleri lazım. En azından çalıştıkları sektörler dolayısıyla risk altındakilere yönelik belirli aralıklarla düzenli test uygulaması yapılabilir. Bu hem halk sağlığını ilgilendirdiği için kamunun hem de iş sağlığı ve güvenliğini ilgilendirdiği için işverenlerin yükümlülüğü. Aksi takdirde toplumsal eşitsizliklerin Covid-19’a yakalanma hususunda sağlık eşitsizliklerine tercüme olacağını görmek zor değil.
Salgın süresince temel ihtiyaçların karşılanabilmesi için çalışması gereken sektörleri bir kenara bırakırsak, sınıfsal boyutu sektörel boyuttan ayrı olarak da ele almamız gerektiğini görebiliriz. Örneğin, eğer belirli sektörlerin faaliyetleri durdurulmamış ya da karantina ilan edilmemişse, tasarrufu olmayan ve geçinmek için çalışmak zorunda olanların (mesela yevmiyeyle geçinenlerin) evde kalamayacaklarını öngörmek zor değil. Hele de o toplumda bu insanların böyle dönemlerde sırtlarını yaslayabilecekleri sosyal güvenlik ağları mevcut değilse. Ekonomik faaliyetler durdurulmuş veya karantina ilan edilmişse de bu durumdaki kişilerin geçimlerini sağlayacak sosyal destek mekanizmalarının oluşturulması lazım. Bu çerçevede bir de akla evsizler geliyor. Evsizseniz, tabii ki evde kalamazsınız.
“Kronik rahatsızlığa sahip olma olasılığı da toplumsal eşitsizliklerle ilgili”
Covid-19’a ilişkin bir diğer bilgimiz de şu: Özellikle diyabet, kalp hastalıkları ve obezite gibi kronik rahatsızlıkları olan kişiler virüsle enfekte olduğunda hastalığın ağır seyretme olasılığı artıyor. Yani bu durumda mevcut sağlık eşitsizlikleri yeni sağlık eşitsizliklerine neden olabiliyor. Peki, kronik rahatsızlıklara sahip olma olasılığı ile toplumsal eşitsizlikler arasında bir bağ var mı? Başka bir deyişle, mevcut sağlık eşitsizlikleri ile toplumsal eşitsizlikler ilişkili mi? Halk sağlığı çalışmaları genellikle bu bağın olduğunu ortaya koyuyor. Yine sınıfsal boyuttan devam edersek, örneğin ABD’de gelir düştükçe erişilebilir gıdaların kalitesi düşüyor, bu durum da diyabete yakalanma olasılığını artıyor. Bu şu demek: O zaman düşük gelirlilerin enfekte olması engellenemezse, virüsten en olumsuz etkilenenler arasında daha kalabalık olmaları şaşırtıcı olmaz.
Bütün bu nedenlerle güçlü koruyucu ve önleyici müdahalelerin etkin ve kapsayıcı bir biçimde uygulanması çok önemli. Aslında bu müdahaleler John Rawls’un adalet prensiplerinden birinde ifade ettiği gibi, öncelikle en dezavantajlı kesimin faydasını gözetecek şekilde kurgulanmalı. Herkes evde kalamayacaksa, öncelikle kronik rahatsızlığı bulunan çalışanların evde kalması sağlanmalı. Belki acil durumda gündeme gelen gelir desteği ve istihdam koruma programlarında onlar önceliklendirilmeli. Bu prensip herhalde bir tek ileri yaştakiler için esas alındı.
Sağlık hizmetleri sistemlerinin salgından bazı kesimlerin daha çok zarar görmesinde bir rolü var mı?
Olabilir. Mevcut durumda sağlık hizmetleri sistemlerinin son durak olarak görülmesi gerektiğini konuşmuştuk. Sağlık hizmetleri sistemleri son durak ama şüphesiz ki tedavi etmek ya da yaşam kalitesini olabildiğince yüksek tutmak gibi çok önemli işlevleri var. Bu sistemler kapasitesinin üzerinde bir taleple karşı karşıya kaldığında hakikaten çok zor tercihler yapılması gerekebiliyor. Kimi tedaviye kabul edeceksiniz? Bazen de kimin yaşamının sonunu daha acısız geçirmesini sağlayacaksınız? Bu tercihler bazı ülkelerde merkezi otoritelerce, bazılarında hastane düzeyinde ve sağlık çalışanlarınca yapılıyor. Örneğin salgın öncesinde ilk gelene hizmet sunma prensibiyle çalışan bazı sağlık sistemleri, salgın sürecinde faydacı prensipler uygulamaya başladılar. Bu da kısıtlı yoğun bakım yatağınız olduğunda, genç bir hastayı yaşlı bir hastaya tercih etmek anlamına gelebiliyor. Fakat yaşamların değerleri arasında önceliklendirme pek kolay yapılacak bir hesap olmasa gerek, önemli olan sorunu bu noktaya getirmemek.
“Salgından önce ABD nüfusunun çeyreği ciddi sağlık sorunu olsa da maddi kaygılarla hastaneye gidemiyordu”
Bir de işler buraya gelmeseydi ve salgın yaşanmasaydı bile sağlık hizmetleri sistemlerinin hizmetlere ihtiyaç duyanlar arasında belirli kıstaslarla önceliklendirme yaptıklarını hatırlatmak lazım. Biliyorsunuz ABD’nin sağlık hizmetleri sistemi hakkaniyet prensibi açısından değerlendirildiğinde tam anlamıyla bir fecaattir. Finansman özel sağlık sigortaları üzerine kuruludur ve özel sağlık sigortacılığı sektörü kamu yararına göre doğru düzgün düzenlenmemiştir. Bu büyük sorunu bir nebze olsun hafifletebilmek için 1965’te sağlık hizmetleri maliyetlerini karşılayamayacak durumda olanlara yönelik bir tür sosyal sağlık sigortası sunan Medicaid oluşturulmuştur. Medicaid’in en son 63 milyon civarında faydalanıcısı vardı. Yanılmıyorsam geçen yıl yaklaşık 28 milyon ABD vatandaşının Medicaid dâhil herhangi bir sağlık sigortası yoktu. Böyle bir salgında ne yapacaksınız? İnsanlara sağlık hizmeti sunmayacak mısınız? Ya da poliçe kapsamlarına göre mi yoğun bakıma hasta kabul edeceksiniz? Yanlış anlaşılmasın, zaten salgından önce olan buydu. Gallup’ın geçen yıl yaptığı anket araştırmasında ABD nüfusunun çeyreğinin son bir yılda ciddi bir sağlık sorunu olmasına rağmen maddi kaygılarla hastaneye gitmediği ortaya konmuştu. Fakat belki salgının “büyük eşitleyiciliği” bu anlarda ortaya çıkıyor. Herkesin içinde olduğu bir salgında ihtiyacı olanlara sağlık hizmeti sunmamanın bedelini siyaseten üstlenmek çok kolay değil, en azından asgari düzeyde demokratik seçim olan toplumlarda. O yüzden ABD’de ve Trump’ın başkanlığında dahi Medicaid’in tüm ABD vatandaşlarının Covid-19 teşhis ve tedavi harcamalarını üstlendiği açıklandı. Yılların ABD’ye evrensel sağlık kapsayıcılığı getirme hayali, belki sadece bu salgın süresince ve salgınla ilgili de olsa gerçek oldu.
Salgından sonra sağlık politikalarında bir dönüşüm bekliyor musunuz?
Birkaç ayda hastaların en ucuz ve kaliteli sağlık hizmetini satın alabilecekleri rekabetçi bir küresel medikal turizm pazarının oluşması hayallerinden nerelere geldik değil mi? Salgın hem kamusal sağlık sistemlerinin özellikle koruyucu ve önleyici boyutuyla güçlendirilmesi hem de sağlık hizmetlerine erişimin önündeki finansal engellerin kaldırılması için önemli bir fırsat sunuyor. Örneğin, Dünya Sağlık Örgütü Covid-19 ile ilgili tüm hizmetlerde varsa katkı paylarının veya diğer finansal engellerin (sağlık kuruluşlarına yapılan kayıt dışı ödemeler de dâhil) kaldırılması gerektiğinin altını çizdi. Fakat salgının bu yönde bir dönüşümü mutlaka beraberinde getireceğini varsaymak için insanlığa naif bir güven duymanız lazım, belki diyelim. Asıl ilginç olan bu salgın sürecinde edinilen deneyimlerin önümüzdeki dönemde ne kadar ve ne şekilde kurumsallaşacağını izlemek olacak. Önümüzdeki dönemi ilaç ve aşıdaki gelişmeler kadar siyasi dinamikler de şekillendirecek.
Volkan Yılmaz kimdir?
Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Anabilim Dalı öğretim üyesi ve Sosyal Politika Forumu Merkez Müdürü olarak görev yapan Doç. Dr. Volkan Yılmaz, lisans derecelerini yine aynı üniversitenin Siyaset Bilimi ve Sosyoloji bölümlerinden aldı. Boğaziçi Üniversitesi Atatürk Enstitüsü’nde modern Türkiye tarihi üzerine yüksek lisansını tamamladıktan sonra Leeds Üniversitesi’nden siyaset bilimi alanında doktora derecesini alan Yılmaz, sosyal politika reformlarının siyaseti ve sağlık politikaları üzerine çalışıyor. Yılmaz’ın “Türkiye’de Sağlık Reformunun Siyaseti” başlıklı bir araştırması 2017 yılında “The Politics of Healthcare Reform” başlığıyla Palgrave Macmillan tarafından yayınlandı.
Kaynak: https://haberler.boun.edu.tr/tr/haber/salgin-buyuk-esitleyiciden-cok-esitsizlik-buyutecine-benziyor